Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Adınız ve Soyadınız *AdSoyadE-postaCinsiyetiniz *ErkekKadınYaşınız *Kilonuz *Boyunuz *Şehir ve Ülkeniz *Telefon NumaranızTanısı Konulmuş Hastalığınız var mı? Varsa lütfen belirtin.Birinci Derece Akrabanızda Kronik Hastalık/Düzenli Kullandığınız İlaç/ Takviye/ Suplement var mı ?Geçirdiğiniz Ameliyat / İşlem var mı?Besin Alerjisi/ Alerjileri var mı ? Var ise nelerdir ?İdrar Söktürücü / Laksatif / Zayıflama İlacı Kullanıldı mı ? Kusma Öyküsü / Yeme Bozukluğu var mıdır ?Günlük Uyku Düzeniniz ? *Regli Olma Durumunuz ? / Herhangi bir düzensizlik var mı ?Düzenli Tuvalete Çıkar mısınız ? Ne sıklıkla çıkarsınız (günlük) *Sinirim Sitemi şikayetiniz (şişkinlik, kabızlık,ishal, reflü, gastrit, bulantı, yutma güçlüğü vb. problemler) var mıdır ?Midenize Rahatsızlık Verdiğini Düşündüğünüz Herhangi bir Besin var mı ?Öğün Düzeniniz Var mıdır ? / Ne Sıklıkla Beslenirsiniz ? / Günde Kaç Öğün ? *Öğün Atlama Alışkanlığınız var mıdır ?Ara Öğün Yapar mısınız ? var kilo ? Gece Yeme Alışkanlığınız var mıdır ?Atıştırmalık (fast food) Alışkanlığı var mıdır ?Tüketmediğiniz / Tüketmekten Hoşlanmadığınız Bir Besin var mı ?Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığınız var mıdır ? Ne Sıklıkla Dışarıdan Yemek yersiniz ?Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığınız var mıdır ?Psikolojik Durumunuz Beslenme Alışkanlığınızı Etkiler mi ?Günlük Su tüketiminiz (kaç bardak ) ?Günlük Asitli İçecek tüketiminiz ?Günlük Çay/Kahve tüketiminiz ?Günlük Şekerli İçecek tüketiminiz ?Günlük Alkollü İçecek tüketiminiz ?• Daha Önce Diyet Programı Uyguladınız mı ? / Süreçten kısaca bahseder misiniz ? kilo verme / alma durumunuz oldu mu ?Düzenli Yaptığınız Bir Spor var mıdır ?BUNLARIN DIŞINDA BELİRTMEK İSTEDİĞİNİZ BİR ŞEY VAR MIDIR ? VAR İSE LÜTFEN NOT EDİNİZ.Gönder
